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2023-12-03
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更新時(shí)間：2023-12-03 22:04:48作者：佚名
（原標(biāo)題：三甲醫(yī)院超收患者21萬醫(yī)療費(fèi)？安徽省醫(yī)療保障局通報(bào)）
安徽省醫(yī)療保障局12月2日通報(bào)，7月18日，該局接到楊某某信訪舉報(bào)件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹ａt(yī)療保障局高度重視，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎(chǔ)上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，對(duì)舉報(bào)人父親住院期間醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問題中有10個(gè)問題基本屬實(shí)。
蕪湖市第二人民醫(yī)院被舉報(bào)超收患者醫(yī)療費(fèi) 資料圖
經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｗo(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。目前，以上各項(xiàng)處理措施均已完成。同時(shí)，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，啟動(dòng)行政處罰程序。在對(duì)舉報(bào)問題開展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對(duì)該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
安徽省醫(yī)療保障局表示，9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。我們歡迎社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)于查實(shí)的問題，我們將嚴(yán)肅處理，絕不姑息。
此前報(bào)道
患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬醫(yī)療費(fèi) 調(diào)查顯示超收21萬
經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 張英11月底，一位患者家屬向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書。
告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)?；?，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬元患者自付費(fèi)用。
11月28日，蕪湖市醫(yī)保局、蕪湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)工作人員向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門處理。
這起違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣奶貏e之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出，并由醫(yī)保部門確認(rèn)。
該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬元，患者自費(fèi)21.9萬元。
圖為蕪湖市第二人民醫(yī)院門口 圖片來自網(wǎng)絡(luò)
患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
“ICU里的治療，除手術(shù)外，其他項(xiàng)目是模式化的，根據(jù)日期排序，可以將每日的治療項(xiàng)目做成一個(gè)面板數(shù)據(jù)，再通過R語(yǔ)言模型作圖，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢(shì)。針對(duì)波動(dòng)特別大的時(shí)段，仔細(xì)對(duì)比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項(xiàng)資料在這一時(shí)段的差異，就有可能查出異常?！边@位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費(fèi)用明細(xì)清單、病程記錄、護(hù)理記錄、血?dú)夥治鰡巍⑨t(yī)囑單。
患者家屬起初使用Excel試?yán)L的變化圖
這個(gè)分析過程花費(fèi)了兩個(gè)月時(shí)間。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)?；?5861.93元-103681.93元。
與最終調(diào)查結(jié)果相比，這個(gè)數(shù)字還是保守了。
2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫(yī)保部門對(duì)該問題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間違規(guī)收取的醫(yī)?；鹫坚t(yī)保報(bào)銷總額的24.6%，同時(shí)向患者個(gè)人多收取了16.6%的醫(yī)療費(fèi)。最終，安徽省蕪湖市醫(yī)保局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)?；?，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報(bào)人3.12萬元患者自付費(fèi)用。即，蕪湖市第二人民醫(yī)院在該患者治療中超額收取了21.8萬醫(yī)療費(fèi)。
舉報(bào)信中列舉的違規(guī)費(fèi)用項(xiàng)包括：
涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)。由于患者處于昏迷狀態(tài)，需要通過胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注。醫(yī)院發(fā)票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)達(dá)10.31次。但據(jù)《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4-6次。因此患者家屬估算，僅此一項(xiàng)醫(yī)院超收費(fèi)用2.3萬-3.1萬元；
涉嫌串換藥品、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算?；颊咦≡浩陂g曾使用價(jià)格昂貴的特殊限制級(jí)抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），該藥不在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費(fèi)藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。患者出院結(jié)算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫(yī)保結(jié)算，共15984元；
涉嫌虛構(gòu)血液透析監(jiān)測(cè)時(shí)間。血透監(jiān)測(cè)時(shí)間697.5小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于連續(xù)性血液凈化時(shí)間433小時(shí)，是后者的1.6倍之多，涉及費(fèi)用10580元……
蕪湖市第二人民醫(yī)院向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)回復(fù)，根據(jù)醫(yī)保局向醫(yī)院下發(fā)的紅頭文件，醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在未嚴(yán)格掌握康復(fù)項(xiàng)目、精神診療的適應(yīng)癥，未按要求記錄治療部位次數(shù)，重復(fù)收取起付線等問題。
對(duì)于上述行為是否被定性為騙保，蕪湖市第二人民醫(yī)院表示，還需要相關(guān)部門裁定。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保有明確處罰?！稐l例》第四十條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。