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姓名

性別

出生年月

身份證

號碼

就業(yè)創(chuàng)業(yè)證

編號

養(yǎng)老保險

個人編號

家庭住址

安置類型

￡初次安置 ￡二次安置

聯(lián)系電話

就業(yè)困難人員類別：

￡城鎮(zhèn)零就業(yè)家庭成員 ￡登記失業(yè)人員中距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員

￡其他類型

本人自愿提出“就業(yè)困難人員公益性崗位”申請。

申請人（本人簽字）：

年 月 日

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動就業(yè)社會保障服務(wù)所意見

（蓋章）

年 月 日

區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)就業(yè)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)意見

（蓋章）

年 月 日

用人單位意見

（蓋章）

年 月 日