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2023-10-13
更新時間：2023-10-13 16:37:52作者：佚名
醫(yī)保門診共濟保障政策
1.適用人員
本實施辦法適用于按規(guī)定參加了贛州市職工醫(yī)保的各類用人單位在職(含退休)職工和參加職工醫(yī)保并設立個人賬戶的靈活就業(yè)人員及退休人員。參加不設立個人賬戶的住院醫(yī)療保險的參保人員，不適用于本實施辦法。
2.門診共濟保障待遇
門診共濟保障待遇執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及價格政策等規(guī)定。
(一)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。一個自然年度內，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元;政策范圍內支付比例按照醫(yī)療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%;最高支付限額1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。
(二)門診特殊檢查、治療待遇。門診特殊檢查、治療指以下7項：(1)CT和ECT;(2)核磁共振(MRI);(3)高壓氧艙治療;(4)體外震波碎石治療腎、膽結石;(5)胃鏡、腸鏡;(6)彩色多普勒檢查;(7)重度前列腺腫大體外射頻治療。以上7項特殊檢查、治療項目，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的檢查、治療費用納入門診共濟保障，不設起付標準，參照住院待遇進行管理，不與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線。
(三)中醫(yī)門診待遇。中醫(yī)門診就醫(yī)發(fā)生的中成藥、中藥飲片等醫(yī)藥費用及開展針灸、拔罐、推拿、艾灸等特色傳統(tǒng)中醫(yī)治療項目，可納入普通門診報銷。一個自然年度內，中醫(yī)門診的起付線比普通門診降低50%(即300元)，政策范圍內支付比例按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例提高5個百分點，與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線。
(四)“兩病”待遇。對患有高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)，但尚未確定為門診特殊慢性病的“兩病”患者，需要采取藥物控制的參?；颊唛T診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，執(zhí)行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例，由職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金限額支付，其中高血壓年度封頂500元、糖尿病年度封頂600元，與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線。同時，按要求優(yōu)先將目錄甲類藥品、國家基本藥物、一致性評價品種、集中招標采購中選藥品納入報銷范圍。對已納入門診特殊慢性病保障范圍的“兩病”患者，其用藥報銷待遇按照現行政策執(zhí)行，避免重復報銷，重復享受待遇。
(五)逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
3.計入辦法
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準由本人參保繳費基數3.2%調整為2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
(二)靈活就業(yè)人員個人賬戶計入水平由本人參保繳費基數3.2%調整為2%。
(三)退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度由基本養(yǎng)老金的3.8%調整為根據本實施辦法實施改革當年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
(四)參保人員補繳欠費(含不足繳費年限補繳)按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶。
(五)調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
4.使用范圍
(一)個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。2023年底前，實現可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
(二)條件成熟后，允許個人賬戶用于配偶、父母、子女參加本統(tǒng)籌區(qū)域內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及醫(yī)療保障部門主導普惠型商業(yè)健康保險等的個人繳費。
(三)個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
(四)個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離我市時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或按國家有關規(guī)定執(zhí)行。