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　　貴陽貴安城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案

　　一、總體要求

　　略。

　　二、基本原則

　?。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸荆y(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實緩解人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。加強基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度之間的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

　?。ǘ﹫猿终鲗?dǎo)，專業(yè)運作。強化政府制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面的職責，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　（三）堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及社會負責能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算，穩(wěn)步增長，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　?。ㄋ模﹫猿忠虻刂埔?，科學(xué)測算。結(jié)合貴陽貴安歷年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施情況，科學(xué)測算大病保險籌資標準、保障水平，保障持續(xù)有效運行，資金使用效益最大化，使參保居民能夠享有最大程度的醫(yī)療保障。

　　三、 籌資機制

　?。ㄒ唬┗I資標準。根據(jù)貴陽貴安經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)療保險補償水平情況，以及大病保險保障水平等因素，結(jié)合《省醫(yī)保局 省財政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕62號），確定貴陽貴安城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準，自2022年起，大病保險籌資標準原則上不低于貴陽貴安城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資總額的8%。結(jié)合年度大病保險運行情況和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平，逐年穩(wěn)步提高大病保險籌資標準。

　?。ǘ┵Y金來源。按照籌資標準從貴陽貴安城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛〈蟛”ｋU資金，劃入大病保險基金專戶。

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次。為提高資金抗風(fēng)險能力，城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市級統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實施。

　　四、保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。大病保險保障對象為當年參加貴陽貴安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。參保人員住院及門診慢特病產(chǎn)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的給予再次報銷。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用是指剔除不予支付事項后實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用，不予支付的事項按《貴陽貴安醫(yī)療保障待遇清單》規(guī)定執(zhí)行。待遇清單發(fā)生變化從其規(guī)定。

　?。ㄈ┍Ｕ纤?。經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過大病保險起付線標準的，納入大病保險，對發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例不低于60%。按照政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用越高支付比例越高。具體按分段和支付比例《貴陽貴安醫(yī)療保障待遇清單》規(guī)定執(zhí)行。待遇清單發(fā)生變化從其規(guī)定。

　　（四）服務(wù)流程。逐步完善信息系統(tǒng)，規(guī)范服務(wù)流程，實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算。

　　1.“一站式”即時結(jié)報。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動累加計算，出院結(jié)算時參保人員只結(jié)清個人負擔部分，屬于大病保險資金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，商業(yè)保險保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的墊付大病保險費用申報資料，核查完畢后，每月定期與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。

　　2.手工零星報銷。參保人員就醫(yī)未實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)報的，先由個人全額墊付醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用累計達到大病保險賠付起付線的，商業(yè)保險保險機構(gòu)按當年大病保險相關(guān)政策及時予以賠付。

　　五、資金支付

　　大病保險資金實行先預(yù)付、后結(jié)算的方式支付。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)保信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)所產(chǎn)生的大病保險費用，定期或不定期向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付大病保險資金，經(jīng)市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核后及時撥付到商業(yè)保險機構(gòu)，完成年度考核后據(jù)實結(jié)算。

　　六、資金監(jiān)管

　?。ㄒ唬┐蟛”ｋU資金按規(guī)定實行收支兩條線，納入專戶管理，封閉運行，除用于向大病保險承辦機構(gòu)大病保險資金賬戶劃轉(zhuǎn)資金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。大病保險承辦機構(gòu)依據(jù)財務(wù)管理有關(guān)規(guī)定設(shè)立大病保險資金賬戶。大病保險資金的利息納入大病資金管理。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)自覺接受財政和審計部門的監(jiān)管，確保大病保險基金安全運行。

　　（二）大病保險承辦機構(gòu)對屬于大病保險資金支付的有關(guān)費用，應(yīng)及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)清。同時加大對費用的審核力度，增加抽查病歷的比例，使用智能審核系統(tǒng)進行全面審核等。定點醫(yī)藥機構(gòu)未履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的要按協(xié)議約定進行整改，情節(jié)嚴重的要暫?；蚪K止協(xié)議，涉嫌違法的按照相關(guān)法律法規(guī)移送司法機關(guān)處理。

　　（三）大病保險承辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)在即時結(jié)算工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)調(diào)難以達成一致意見時，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)過調(diào)查后根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。大病保險承辦機構(gòu)在理賠過程中，發(fā)現(xiàn)申請人申請不實或存在虛構(gòu)事實、偽造票據(jù)等情況的，應(yīng)及時報告市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按相關(guān)法律法規(guī)及政策要求進行處理。

　　七、承辦方式

　?。ㄒ唬┎扇∠蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市醫(yī)保部門報請市人民政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

　?。ǘ┮?guī)范大病保險招標投標與合同管理。

　　1.招標投標管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。

　　2.合同管理。招標人應(yīng)當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年（保險合同一年一簽）。以保障水平和參保人員滿意度為核心，制定對承辦商業(yè)保險機構(gòu)的具體考核辦法，建立健全考核結(jié)果與商業(yè)保險機構(gòu)大病保險盈利率（含運營成本）的年度結(jié)算掛鉤機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　?。ㄈ﹪栏裆虡I(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合銀保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

　　（四）建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金。因重大自然災(zāi)害、不可抗力因素及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因造成大病保險基金虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明；若因商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營不善、未嚴格執(zhí)行合同和國家相關(guān)政策導(dǎo)致虧損的，虧損部分由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

　　（五）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，提供異地就醫(yī)即時結(jié)算。嚴格保密交換和共享的信息數(shù)據(jù)，對已知的信息數(shù)據(jù)不得用于除大病保險業(yè)務(wù)以外的研究、開發(fā)或商用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　　八、保障措施

　　（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)力合作。開展大病保險是加快健全全民醫(yī)保體系，從根本上解決人民群眾因病致貧返貧的重要制度。各級各相關(guān)部門要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責分工，加強溝通協(xié)作，確保大病保險工作平穩(wěn)推進。市醫(yī)保局要加強對大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，加強指導(dǎo)和督促檢查，及時協(xié)調(diào)解決運行中的新情況新問題，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作；市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責大病保險的具體實施，要按照職責分工切實做好組織實施、技術(shù)指導(dǎo)、配套措施和監(jiān)管等工作；商業(yè)保險機構(gòu)要加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。

　?。ǘ┣袑嵓訌姳O(jiān)督管理。加強監(jiān)督管理工作，切實保障參保人員的權(quán)益和大病保險基金安全有效運行。一是對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。市醫(yī)保局作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門，要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履約合同，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理。二是強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與市級經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。三是建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　?。ㄈ┘訌娦麄鳎岣咧獣月?。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)加強對大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大人民群眾了解大病保險政策，提高知曉率，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

　　九、其他

　　本方案自2023年9月1日起實施，若國家、省出臺新規(guī)定，從其規(guī)定。

　　政策來源：貴陽醫(yī)保局

　　原文鏈接：http://ybj.guiyang.gov.cn/ybxw/tzgg/202308/t20230821_81941399.html