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　　日前，北京市醫(yī)保局、市財政局聯(lián)合發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》。

　　哪些行為可以舉報

　　《實施細(xì)則》把所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為都納入了獎勵范圍，包括以下幾種情況：

　　? 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保單位虛報、騙取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的;

　　? 參保個人偽造、變造、買賣、出租、出借或者以其他方式非法使用醫(yī)保卡、醫(yī)保憑證、醫(yī)保資料的;

　　? 參保個人與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保單位串通，虛報、騙取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬?

　　? 其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。

　　舉報獎勵怎么算

　　《實施細(xì)則》根據(jù)舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金損失金額，分為單位和個人兩種情況，按照不同的比例給予獎勵，具體如下：

　　? 對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保單位造成基金損失的舉報，案值50萬元以下(含50萬元)，按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵;案值50萬元以上的，按照案值的4%給予獎勵。

　　? 對參保個人造成醫(yī)保基金損失的舉報，案值1萬元以下(含1萬元)，按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值1萬元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。

　　? 每起案件的舉報獎勵最高不超過20萬元，最低不少于500元。如果同一案件有多人舉報，按照舉報時間的先后順序，先到先得，只給予第一位舉報人獎勵。

　　如何進(jìn)行舉報

　　如果你發(fā)現(xiàn)了違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，你可以通過以下幾種方式進(jìn)行舉報：

　　? 撥打北京市醫(yī)療保障局舉報電話：12333;

　　? 登錄北京市醫(yī)療保障局網(wǎng)站，點擊“醫(yī)保監(jiān)督”欄目下的“醫(yī)保舉報”;

　　? 發(fā)送郵件至bjybcb@bjyl.gov.cn;

　　? 親自或者委托他人到北京市醫(yī)療保障局或者各區(qū)醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報。

　　溫馨提示

　　舉報人接到獎勵通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵，辦理手續(xù)時應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。如委托他人代領(lǐng)，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人有效身份證明。如舉報人逾期未辦理，視為自動放棄。

　　以下幾種情形醫(yī)保不予報銷一起來看看吧↓↓↓

　　六種情況

　　1、境外就醫(yī)不報

　　境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用是不予報銷的。特別聲明，根據(jù)《國家安全法》的規(guī)定，目前港澳臺還屬于境外。

　　2、第三方責(zé)任不報

　　什么是第三方責(zé)任呢?就是由第三方原因?qū)е虑覒?yīng)第三方負(fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等，醫(yī)保不報。

　　比如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān)，那具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機構(gòu)來認(rèn)定，比如交警方、民警方等。如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補差。

　　如果不能明確第三方的身份，或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔(dān)責(zé)任的情況，醫(yī)?；鹂上茸鰣箐N處理，再找第三方進(jìn)行追責(zé)。

　　3、體育健身、養(yǎng)生保健消費

　　健康體檢不報

　　醫(yī)療保險指的是因疾病/意外風(fēng)險需就醫(yī)治療，體育健身、健康體檢、還是養(yǎng)生保健，都不屬于治療范疇，因此不報銷。

　　4、工傷事故不報

　　在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，由社會保險中的工傷保險予以報銷，醫(yī)保不再重復(fù)報銷。

　　5、公共衛(wèi)生服務(wù)不報

　　什么是公共衛(wèi)生服務(wù)?簡單來說，就是由一些政府的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供的公益性的服務(wù)，主要是一些預(yù)防/控制疾病的服務(wù)。

　　6、非醫(yī)保目錄不報

　　很多人都以為醫(yī)保什么都能報，實則不然，醫(yī)保保障的是基礎(chǔ)醫(yī)療需求，所以是有一定限制的。

　　比如：除了咱們都知道的“起付線和封頂線”，還有專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄(①醫(yī)保藥品目錄②醫(yī)保診療項目目錄③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄)，只要是在三大目錄以外的藥品、設(shè)施、項目等，醫(yī)保均不報銷。

　　八類藥品

　　根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1號)，以下藥品不納入《藥品目錄》，醫(yī)保不支付：

　　一、一些主要起滋補作用的藥品;

　　二、含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;

　　三、保健藥品;

　　四、預(yù)防性疫苗和避孕藥品;

　　五、主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;

　　六、因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品;

　　七、酒制劑、茶制劑、各種果味制劑，口腔含服劑，口服泡騰劑等;

　　八、其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。