贛州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷普通門診待遇
2023-10-10
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更新時間：2023-10-10 21:20:49作者：佚名
醫(yī)保報銷公式：
醫(yī)保報銷的費用=【(甲類藥品的全部費用+乙類藥品扣除自費部分的費用+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用)-起付線】x 報銷比例
示例：王大爺某次就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療費用2000元，甲類藥品1000元，乙類藥品2000元。假設(shè)當?shù)氐囊翌愃幤返淖愿侗壤秊?0%，起付線是800元，王大爺參加的某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷比例為80%。請問，王大爺?shù)尼t(yī)?？梢詧箐N多少錢?
答：根據(jù)上面的公式，王大爺可以報銷的費用=“醫(yī)藥費的總和”-“乙類藥品中需要自行支付的費用”-“起付線費用”，最后再ד報銷比例”。
醫(yī)保的報銷，需要符合“三大目錄”內(nèi)容，醫(yī)療保險報銷費用還有“起付線”與“封頂線”兩大規(guī)定 。只有“起付線”標準以上的費用才會報銷。同時，報銷的費用也不會超過“封頂線”。
什么是醫(yī)?！叭竽夸洝?
醫(yī)?！叭竽夸洝笔轻t(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的統(tǒng)稱，也是基本醫(yī)療保險的保障范圍。參與了基本醫(yī)療保險的人，只有在定點醫(yī)院發(fā)生符合三大目錄的相關(guān)診療費用才能予以報銷。
“三大目錄”具體是什么?
(1)醫(yī)保藥品目錄
基本醫(yī)療保險藥品目錄，是醫(yī)療、工傷、生育保險支付藥品費用的政策依據(jù)和標準，醫(yī)保藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品。納入基本醫(yī)療保險給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。
甲類藥品(自付比例0%)：參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按照報銷比例進行報銷。
乙類藥品(自付比例在0%~100%之間)：與甲類藥品不同，若參保人使用了乙類藥品，此類藥品需個人負擔一定的比例費用，剩下的部分納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。
按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局第1號令)規(guī)定，以下藥品不納入《藥品目錄》：
1.主要起滋補作用的藥品;
2.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;
3.保健藥品;
4.預(yù)防性疫苗和避孕藥品;
5.主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;
6.因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品;
7.酒制劑、茶制劑，各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外)，口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規(guī)定情形的除外)等;
8.其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
(2)診療項目目錄
診療項目目錄是指臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目。
通過這個目錄，我們可以查看哪些醫(yī)療項目可以進行報銷，哪些不能。如整容項目、美容項目等都是不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的。
(3)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄
醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄是指定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，在治療時所選擇的、必須的、適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境標準目錄。主要包括住院床位費、門急診費、留觀床位費;不予支付的有轉(zhuǎn)診交通費，急救車費、空調(diào)費、膳食費等等。
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起付線也稱“起付標準”，是指參保人在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度。在起付線以下的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
醫(yī)保“封頂線”
封頂線是醫(yī)?；鸬摹白罡咧Ц额~度”，即參保人在一年度內(nèi)累計能從醫(yī)保基金里獲得報銷的最高限額。超出最高限額的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金也不予支付。
醫(yī)?！皥箐N比例”
需要注意的是，醫(yī)療保險主張“保而不包”，對于產(chǎn)生的診療費用，會按照相應(yīng)的比例進行報銷。根據(jù)地區(qū)和要求的不同，醫(yī)保的報銷比例有所不同，您可以前往當?shù)蒯t(yī)保部門查詢。