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　　一、門診統(tǒng)籌待遇和門診高費用補償待遇

　　(一)門診統(tǒng)籌待遇

　　門診統(tǒng)籌待遇表

　　(二)門診高費用補償待遇。

　　一個待遇年度內(nèi)，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費用，個人自付2000元以上部分，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金支付50%，在非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2800元。

　　門診高費用補償待遇表

　　門診統(tǒng)籌、門診高費用補償實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民(學生兒童除外)在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu)進行首診;?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診，未按規(guī)定首診、轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人承擔(急診、搶救除外)。(疫情期間根據(jù)政策執(zhí)行)附15家門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)名單。

　　門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)名單

　　二、門診“兩病”待遇

　　(一)身份認定

　　在二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)辦理高血壓和糖尿病病種登記申請，經(jīng)內(nèi)、?？漆t(yī)師確認，由醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理信息錄入手續(xù)后，即可按規(guī)定享受門診待遇。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　將“兩病”人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)“兩病”藥品、診療服務等醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。起付標準、基金支付比例與門診統(tǒng)籌待遇一致，基金支付限額在門診統(tǒng)籌基礎上有所提高。

　　“兩病”人員門診統(tǒng)籌待遇表

　　三、門診特殊病待遇

　　在一個自然年度內(nèi)，在定點機構(gòu)發(fā)生的符合國家、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付范圍的門特病種醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同負擔。其中，需個人先行支付的部分，由個人先按規(guī)定比例自付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

　　(一)門診特殊病病種

　　門診特殊病病種包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后(含造血干細胞)抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、兒童苯丙酮尿癥、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴重精神障礙、艾滋病、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。

　　1.認定登記

　　有以上門診特殊病的參保居民，可向本市有認定資質(zhì)的三級定點醫(yī)療機構(gòu)提出病種認定申請。

　　其中，患有兒童苯丙酮尿癥的參保居民，可在南京市婦幼保健院(南京市婦產(chǎn)醫(yī)院)提出病種認定申請，并至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行病種認定的審核。

　　患有兒童Ⅰ型糖尿病、兒童生長激素缺乏癥的參保居民，可在南京市兒童醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院提出病種認定申請，并在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行病種認定的審核。

　　患有兒童孤獨癥的參保居民，可在南京市兒童醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院提出病種認定申請，并在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行病種認定的審核。

　　2.醫(yī)療待遇

　　門特1-惡性腫瘤門診治療待遇表

　　門特2-慢性腎功能衰竭透析治療待遇表

　　門特3-器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

　　門特4-造血干細胞(異體)移植術(shù)后抗排異治療待遇表

　　門特5-血友病待遇表

　　門特-6再生障礙性貧血、7系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇表

　　門特-其他門診特殊病種待遇表

　　門特15-兒童苯丙酮尿癥待遇表

　　門特-其他兒童門診特殊病種待遇表

　　(二)門特13(精神病)認定和待遇

　　1.身份認定

　　患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作(中、重度)、強迫癥等精神疾病的參保居民，可在南京市腦科醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院)、南京市高淳區(qū)精神病防治院提出病種認定申請，并在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行病種認定的審核。

　　2.醫(yī)療待遇

　　在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的病種醫(yī)療費用，需個人先行支付的部分，由個人先按規(guī)定比例自付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。

　　(三)門特14(艾滋病)認定和待遇

　　1.身份認定

　　患有相關(guān)艾滋病病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認定申請，并至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行病種認定的審核。

　　2.醫(yī)療待遇

　　艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關(guān)檢查醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付，定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標準包干使用，參保人員個人不自付。

　　四、住院待遇

　　住院待遇表

　　五、生育醫(yī)療待遇

　　(一)辦理登記。符合國家計劃生育政策的參保居民，懷孕后攜帶結(jié)婚證、社會保障卡、生育登記服務證明等材料到具備建卡條件的醫(yī)療機構(gòu)辦理生育登記。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　包括產(chǎn)前檢查和住院分娩的醫(yī)療費用。一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，基金支付比例40%，基金支付限額800元;發(fā)生的生育住院分娩費用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金支付80%。

　　(三)生育補助

　　我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，可享受生育補助待遇。補助標準為1300元/人次。

　　六、大病保險待遇

　　凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診特殊病醫(yī)療費用，在一個待遇年度內(nèi)，個人支付金額2萬元以上費用，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：

　　對困難人群提高大病保險待遇：在一個待遇年度內(nèi)，個人支付金額1萬元以上，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：

　　提醒：

　　參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥須出示本人醫(yī)保電子憑證或刷社會保障卡就診，門診須告知醫(yī)院、藥店就診類別(如：門統(tǒng)、門特等)，按對應就診醫(yī)療類別享受醫(yī)保待遇，應由個人承擔的費用，由本人直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算;應由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。

　　參保人員在非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)或未刷卡(含醫(yī)保電子憑證)發(fā)生的醫(yī)療費用以及醫(yī)保范圍外的費用均由個人承擔。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥，因特殊情況由他人代購藥品時，須出示參保人員及代購人員雙方有效身份證件;定點醫(yī)藥機構(gòu)按代配藥規(guī)定查驗參保人員及代購人員有效身份證件，并要求代購人簽字，登記證件號碼和電話號碼等。