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經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 張英 11月底，一位患者家屬向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書。

告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)?；?，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬元患者自付費(fèi)用。

11月28日，蕪湖市醫(yī)保局、蕪湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)工作人員向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門處理。

這起違規(guī)使用醫(yī)保基金案件的特別之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計模型方式查出，并由醫(yī)保部門確認(rèn)。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬元，患者自費(fèi)21.9萬元。

圖為蕪湖市第二人民醫(yī)院門口 圖片來自網(wǎng)絡(luò)

患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過對住院資料的統(tǒng)計模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。

“ICU里的治療，除手術(shù)外，其他項目是模式化的，根據(jù)日期排序，可以將每日的治療項目做成一個面板數(shù)據(jù)，再通過R語言模型作圖，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢。針對波動特別大的時段，仔細(xì)對比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項資料在這一時段的差異，就有可能查出異常?！边@位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費(fèi)用明細(xì)清單、病程記錄、護(hù)理記錄、血?dú)夥治鰡巍⑨t(yī)囑單。

這個分析過程花費(fèi)了兩個月時間。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計模型分析出的結(jié)果向國家醫(yī)保局舉報：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元-103681.93元。

與最終調(diào)查結(jié)果相比，這個數(shù)字還是保守了。

圖為蕪湖市第二人民醫(yī)院大樓 圖片來自網(wǎng)絡(luò)

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫(yī)保部門對該問題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間違規(guī)收取的醫(yī)?；鹫坚t(yī)保報銷總額的24.6%，同時向患者個人多收取了16.6%的醫(yī)療費(fèi)。最終，安徽省蕪湖市醫(yī)保局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)?；穑庍`約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報人3.12萬元患者自付費(fèi)用。即，蕪湖市第二人民醫(yī)院在該患者治療中超額收取了21.8萬醫(yī)療費(fèi)。

舉報信中列舉的違規(guī)費(fèi)用項包括：

涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)。由于患者處于昏迷狀態(tài)，需要通過胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)灌注。醫(yī)院發(fā)票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)達(dá)10.31次。但據(jù)《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第二版）》，腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4-6次。因此患者家屬估算，僅此一項醫(yī)院超收費(fèi)用2.3萬-3.1萬元；

涉嫌串換藥品、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算?；颊咦≡浩陂g曾使用價格昂貴的特殊限制級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），該藥不在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費(fèi)藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。患者出院結(jié)算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫(yī)保結(jié)算，共15984元；

醫(yī)院將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算 圖為醫(yī)保概念圖來自于網(wǎng)絡(luò)

涉嫌虛構(gòu)血液透析監(jiān)測時間。血透監(jiān)測時間697.5小時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于連續(xù)性血液凈化時間433小時，是后者的1.6倍之多，涉及費(fèi)用10580元……

蕪湖市第二人民醫(yī)院向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)回復(fù)，根據(jù)醫(yī)保局向醫(yī)院下發(fā)的紅頭文件，醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在未嚴(yán)格掌握康復(fù)項目、精神診療的適應(yīng)癥，未按要求記錄治療部位次數(shù)，重復(fù)收取起付線等問題。

對于上述行為是否被定性為騙保，蕪湖市第二人民醫(yī)院表示，還需要相關(guān)部門裁定。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保有明確處罰。《條例》第四十條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。