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　　沈陽職工醫(yī)保門診共濟待遇政策

　　單位職工個人賬戶劃入標準是多少?

　　在職職工劃入標準為本人繳費工資的2%，單位繳費部分全部納入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶劃入額度為每月80元。

　　靈活就業(yè)人員個人賬戶劃入標準是多少?

　　靈活就業(yè)人員原繳費比例10%的統(tǒng)一調(diào)整為6.8%，繳費期間不劃入個人賬戶;退休人員個人賬戶劃入額度為每月80元。

　　個人賬戶使用范圍?

　　可用于在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;可用于在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的符合規(guī)定的費用;購買商業(yè)健康保險的費用;國家、省規(guī)定的其他支付范圍等。

　　個人賬戶除本人使用外，還允許其在沈陽參加醫(yī)保的配偶、父母、子女共濟使用。

　　個人賬戶家庭共濟如何綁定?

　　1.線上辦理：參保人登錄沈陽智慧醫(yī)保APP或沈陽智慧醫(yī)保微信公眾號后，點擊：家庭共濟→共濟賬戶綁定→閱讀授權協(xié)議→簽訂授權承諾書→添加使用人信息→提交，完成綁定。

　　2.線下辦理：我市各醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口均可辦理個人賬戶家庭共濟綁定業(yè)務。

　　個人賬戶家庭成員共濟綁定成功后，如何使用?

　　家庭成員在我市定點醫(yī)藥機構持本人醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡就醫(yī)購藥時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，不足部分可自動使用家庭共濟成員個人賬戶。

　　參保人可以共用綁定家庭成員的職工門診統(tǒng)籌待遇嗎?

　　不可以。職工門診統(tǒng)籌待遇僅限本人使用，家庭成員之間不可以共用。

　　享受職工門診統(tǒng)籌待遇需要申請嗎?

　　無須申請。參保人須持本人的醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡到門診統(tǒng)籌定點機構就醫(yī)購藥，門診費用即時報銷，參保人僅需由個人賬戶余額或現(xiàn)金支付個人承擔的費用。

　　哪些費用納入職工門診統(tǒng)籌的報銷范圍?

　　職工門診慢性病、普通門診、產(chǎn)前檢查及計劃生育符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費用，均納入職工門診統(tǒng)籌報銷范圍。如CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項目，或因高血壓、糖尿病、發(fā)燒、感冒、胃痛等在門診就醫(yī)時醫(yī)師所開具的藥品都屬于報銷范圍。

　　在職工門診統(tǒng)籌定點零售藥店，憑職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的電子處方，購買符合規(guī)定的藥品費用也納入職工門診統(tǒng)籌報銷范圍。

　　職工門診統(tǒng)籌報銷費用是如何計算的?

　　職工門診統(tǒng)籌報銷費用須是醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，超過起付標準以上的部分，按醫(yī)院等級對應的比例報銷。一個自然年度報銷的最高限額是1.2萬元。

　　門診醫(yī)療報銷費用=(門診醫(yī)療總費用-目錄外費用-目錄內(nèi)先行自付費用-起付標準)×報銷比例

　　職工門診統(tǒng)籌待遇標準是多少?

　　在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)規(guī)定的，自然年度內(nèi)起付標準以上、最高支付限額以下的門診費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。

　　醫(yī)保甲乙類藥品報銷有何區(qū)別?

　　醫(yī)保藥品目錄分為“甲類”和“乙類”。一般來說，甲類藥品費用納入報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的比例進行報銷;乙類藥品需參保人按一定比例個人先承擔部分費用(即“個人先行自付比例”)，剩余的費用再按醫(yī)保規(guī)定的比例報銷。

　　起付標準如何計算?

　　起付標準在自然年度內(nèi)累計計算。從低等級至高等級定點醫(yī)療機構就醫(yī)需要補齊起付標準差額;在高等級就醫(yī)后，已超過低等級的起付標準，再到低等級就醫(yī)時，無需繳納起付標準。

　　參保人在門(急)診可以享受哪些待遇?

　　符合遼寧省基本醫(yī)療保險急危重病參考病種及關鍵標準的門(急)診搶救費用，確診后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為70%，醫(yī)保報銷費用不計入職工門診統(tǒng)籌支付限額累計。不符合以上標準的門(急)診搶救費用，按職工門診統(tǒng)籌政策規(guī)定享受待遇。

　　職工門診統(tǒng)籌不予支付的費用有哪些?

　　應由工傷保險基金支付的;應由第三人負擔的;應由公共衛(wèi)生負擔的;在境外就醫(yī)的;體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;國家規(guī)定的基本醫(yī)保基金不予支付的其他費用。

　　什么是家庭醫(yī)生，如何簽約家庭醫(yī)生?

　　家庭醫(yī)生主要是在基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，既可以是全科醫(yī)生，又可以是其他類別臨床醫(yī)師(含中醫(yī)類別)、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。家庭醫(yī)生為簽約人員提供約定的服務內(nèi)容，包括基本醫(yī)療(門診服務、轉(zhuǎn)診服務等)、基本公共衛(wèi)生服務(健康體檢、慢病管理等)及健康管理(合理膳食、治未病等)。

　　目前，簽約家庭醫(yī)生的方式是到基層醫(yī)療服務機構，也就是我們常說的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，進行現(xiàn)場簽約。改革后，還可以通過沈陽智慧醫(yī)保APP線上簽約家庭醫(yī)生。

　　簽約家庭醫(yī)生對門診費用報銷有什么好處?

　　簽約家庭醫(yī)生并繳費的，在簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)療機構就醫(yī)，享受家庭醫(yī)生簽約服務的同時，個人報銷比例提高10個百分點。

　　改革后職工大額醫(yī)療費用補助保險有什么變化?

　　改革后，職工大額醫(yī)療費用補助保險年最高支付限額由45萬元提高到50萬元;退休人員職工大額醫(yī)療費用補助保險2024年繳費標準調(diào)整為24元，按每月2元從個人賬戶扣繳。

　　在異地就醫(yī)門診報銷有什么規(guī)定?

　　已經(jīng)備案為“異地長期居住”的職工參保人，保留我市職工門診統(tǒng)籌待遇的同時，在備案地一級及以上定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)直接結算，按我市政策規(guī)定享受職工門診統(tǒng)籌待遇;異地“臨時外出就醫(yī)”人員不享受異地職工門診統(tǒng)籌待遇。

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