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贛州惠民保是什么 惠民保是什么保險(xiǎn)

更新時(shí)間:2023-12-12 17:37:31作者:未知

贛州惠民保是什么 惠民保是什么保險(xiǎn)

  贛州惠民保:

  一、產(chǎn)品概要

  1、適用人群:贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)。

  2、被保險(xiǎn)人年齡限制:不限

  3、健康狀況:不限健康條件,既往癥可??少r。

  4、等待期:無(wú)等待期

  5、醫(yī)院范圍:中華人民共和國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

  6、藥店范圍:中華人民共和國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店

  7、保險(xiǎn)期間:2024年01月01日至2024年12月31日

  8、交費(fèi)方式:一次性交費(fèi)

  9、保費(fèi):100元/人/年。

  二、保障方案


圖源:贛州惠民保

  三、特別約定

  1. 關(guān)于“贛州惠民保”(以下簡(jiǎn)稱“本產(chǎn)品”)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約定

  對(duì)于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,若被保險(xiǎn)人未先通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

  2. 關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定

  既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):以住院治療的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù),主診斷一般應(yīng)該是;(1)消耗醫(yī)療資源最多;(2)對(duì)患者健康危害最大;(3)影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。認(rèn)定時(shí)間以每年度保單的起保時(shí)間為準(zhǔn)(如:2024年,以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn))。在本保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的疾病不作為既往病史,在下一年參保時(shí)算既往癥。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的用于治療以下18種既往癥疾病及其相關(guān)的并發(fā)癥,且符合“贛州惠民?!北U县?zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部按既往癥責(zé)任約定的20%比例賠付。

  (1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

  (2)腎功能不全;

  (3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

  (4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)、主動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈創(chuàng)傷;

  (5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血、腦栓塞及腦卒中后遺癥);

  (6)高血壓病(III期);

  (7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎;

  (8)糖尿病且伴有并發(fā)癥;

  (9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

  (10)癱瘓;

  (11)再生障礙性貧血;

  (12)潰瘍性結(jié)腸炎;

  (13)胰腺炎;

  (14)嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥;

  (15)器官移植等后期抗排斥治療;

  (16)嚴(yán)重阿爾茨海默病;

  (17)罕見(jiàn)病(戈謝病、糖原累積病II型、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型;

  (18)先天性疾病、遺傳性疾病、基因性疾病。

  3. 關(guān)于就醫(yī)時(shí)間與保險(xiǎn)期間的約定

  被保險(xiǎn)人的就醫(yī)時(shí)間(出院日期)應(yīng)在保險(xiǎn)期間之內(nèi)。

  4.醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任可報(bào)銷(xiāo)的目錄外商保目錄約定

  保險(xiǎn)責(zé)任二醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障指保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院治療、檢查,對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必須且合理的列入商保目錄(詳見(jiàn)附件三)的醫(yī)保外藥品,按對(duì)應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行賠付。

  5.醫(yī)保支付范圍外耗材費(fèi)用負(fù)面清單約定

  保險(xiǎn)責(zé)任二醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障指保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院治療、檢查,對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的列入負(fù)面清單(詳見(jiàn)附件四)的耗材費(fèi)用,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

  6.一類門(mén)診特殊慢性病約定

  (1)惡性腫瘤

  (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

  (3)再生障礙性貧血

  (4)帕金森氏綜合癥

  (5)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)

  (6)器官移植后抗排斥治療

  (7)地中海貧血(含輸血)

  (8)血友病

  四、責(zé)任免除

  1. 因下列情形之一,導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:

  (1) 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

  (2) 被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;

  (3) 被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺;

  (4) 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物,但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限;

  (5) 被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響,但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限;

  (6) 任何生物、化學(xué)、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;

  (7) 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊;

  (8) 被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

  (9) 被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù);

  (10)被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定,包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定;

  (11) 工傷、醫(yī)療事故。

  2、針對(duì)“特定高額藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”

  對(duì)于使用本產(chǎn)品約定的特定藥品的被保險(xiǎn)人,如存在下列情形的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:

  (1)藥品處方的開(kāi)具與本產(chǎn)品《“贛州惠民?!碧囟ǜ哳~藥品目錄》(詳見(jiàn)附件一)的支付范圍不符;

  (2)除醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的特藥外,僅限于江西省內(nèi)指定藥店購(gòu)買(mǎi)的特藥,“贛州惠民?!狈接枰詧?bào)銷(xiāo);

  (3)無(wú)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或其它醫(yī)保主管部門(mén)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方,或未在指定醫(yī)院、指定藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品;

  (4)藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

  (5)進(jìn)行未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療。

  五、釋義

  1. 特定藥品

  (1)藥品目錄:《“贛州惠民?!碧囟ǜ哳~藥品目錄》。

  (2)處方要求:使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的??漆t(yī)生開(kāi)具,屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品,且每次處方藥劑量與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥用法用量相符,處方未超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。

  (3)處方審核:本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核,如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題,保險(xiǎn)人將有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括:

  ① 申請(qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料,不足以支持藥品處方審核;

  ② 醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果,不支持藥品處方的開(kāi)具。

  2. 基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院

  中華人民共和國(guó)境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院(不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門(mén)和科室),且應(yīng)符合下列所有條件:

  (1)擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照;

  (2)設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù);

  (3)有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù);

  3. ??漆t(yī)生

  專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件:

  (1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》;

  (2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》,并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè);

  (3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》;

  (4)確診或開(kāi)具處方時(shí),屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

  4. 年度免賠額

  指在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi),應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān),本產(chǎn)品不予賠付的部分。

  5. 既往癥

  (1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

  (2)腎功能不全;

  (3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

  (4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)、主動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈創(chuàng)傷;

  (5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血、腦栓塞及腦卒中后遺癥);

  (6)高血壓病(III期);

  (7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎;

  (8)糖尿病且伴有并發(fā)癥;

  (9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

  (10)癱瘓;

  (11)再生障礙性貧血;

  (12)潰瘍性結(jié)腸炎;

  (13)胰腺炎;

  (14)嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥;

  (15)器官移植等后期抗排斥治療;

  (16)嚴(yán)重阿爾茨海默病;

  (17)罕見(jiàn)病(戈謝病、糖原累積病II型、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型;

  (18)先天性疾病、遺傳性疾病、基因性疾病。

  既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):以住院治療的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù),主診斷一般應(yīng)該是;(1)消耗醫(yī)療資源最多;(2)對(duì)患者健康危害最大;(3)影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。認(rèn)定時(shí)間以每年度保單的起保時(shí)間為準(zhǔn)(如:2024年,以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn))。在本保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的疾病不作為既往病史,在下一年參保時(shí)算既往癥。

  六、動(dòng)態(tài)調(diào)整說(shuō)明

  保險(xiǎn)人有權(quán)在醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)下將基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用(包括藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料)通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整納入本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍,將存在濫用傾向、療效不明確、主要起滋補(bǔ)保健用途的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的費(fèi)用本產(chǎn)品不予報(bào)銷(xiāo)。

  附件一: 《“贛州惠民保”特定高額藥品目錄》

圖源:贛州惠民保

  說(shuō)明:為更好地向被保險(xiǎn)人提供保障,結(jié)合贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況,本產(chǎn)品保留對(duì)《“贛州惠民?!碧囟ǜ哳~藥品目錄》調(diào)整的權(quán)力。如藥品目錄有調(diào)整,相關(guān)信息將在“贛州惠民保”微信公眾號(hào)公布。

  附件二:“贛州惠民保”特定高額藥品指定藥房

  【特別說(shuō)明:本產(chǎn)品有權(quán)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整“贛州惠民?!碧囟ǜ哳~藥品指定藥房】

  附件三:《“贛州惠民保”醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任可報(bào)銷(xiāo)的目錄外正面清單藥品》


  附件四:《“贛州惠民?!贬t(yī)保支付范圍外耗材費(fèi)用負(fù)面清單》

圖源:贛州惠民保

本文標(biāo)簽: 被保險(xiǎn)人  惠民  贛州  藥品  處方  

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